ESCRIME PAYS SALONAIS

Inscription Saison 2017/2018

 Dossier d'incription.

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 Le formulaire d'inscription sera généré au format PDF

 Vous pourrez l'imprimer et le remettre au club

 Nom Prénom du licencié(e):

 Nom

 Date de naissance

 Catégorie
Prénom

Sexe

Lateralité




 Nationalité


 ADRESSE :

 Mr/Mme

 N° Rue

 Bât

 Code Postale Ville

 Téléphone : Téléphone :

 Email Je désire recevoir les NewsLetters

 Autorisez vous la diffusion de photos de vous ou de votre enfant sur le site internet du club ?
OuiNon



 Licence FFE :

 Adhesion Nouvelle adhesion Renouvellement Transfert d'un autre club

 Armes : Epée Fleuret Sabre

 Jours d'entrainement souhaités:
   Mardi 17h30/19h00   Mardi 19h00/21h00
   Mercredi 14h00/15h00 Mercredi 15h00/16h30 Mercredi 17h30/19h00 (compétiteurs)
   Vendredi 17h30/19h00 Vendredi 19h00/22h00

 Blason : Jaune Rouge Bleu Vert

 Je désire participer aux compétitions ouinon





 ADHESION + LICENCE + ASSURANCE :

 Base 300,00€
 Moins de 7 ans (né(e) en 2011) :190,00€
 Moins de 10 ans (né(e) en 2010/2009/2008/2007) :240,00€
Montant total :

 2 eme enfant:-40,00€
 3 eme enfant:-60,00€
Montant -

Je parraine un nouvel adherent (-15€ pour le parrain)
-

Carte YES résidant Salonais de 6 à 25 ans (atout libre et atout sport)
Montant: -

Carte Lattitude 13 collégiens ( joindre photocopie de la carte )
Montant -


Cheque ANCV
Montant -

Especes
Montant -


Reste Due :


 Nombre de cheques



 INFORMATIONS MEDICALES

 Contre-indications ou Problèmes médicaux connus:

Je soussigné ,parent ou tuteur de l'enfant : l'autorise à pratiquer l'escrime. J'autorise les responsables du Salon Escrime Club à faire pratiquer tout soins et interventions chirurgicales en cas de nécessité pendant les cours d'escrime ou lors de tous déplacements et de toutes compétitions ou manifestations, organisés par le Salon Escrime Club.