ESCRIME PAYS SALONAIS

Inscription Saison 2018/2019

 Dossier d'incription.

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 Vous pourrez l'imprimer et le remettre au club

Vous êtes informé que vos données à caractère personnel, recueillies sur ce formulaire, font l’objet d’un traitement informatique sous la responsabilité de la FFE et de l'Escrime Pays Salonais, et ce aux fins, suivant votre qualité (licencié, représentant légal d’un mineur), de gérer les souscriptions de licences, de vérifier l’aptitude physique (absence de contre-indication médicale), ainsi que de gérer les souscriptions d’assurances. Conformément à la règlementation, vous bénéficiez d’un droit d’accès, d’opposition, de rectification et de suppression ainsi que du droit de définir des directives relatives au sort des données personnelles après la mort. Vous disposez également d’un droit à la portabilité de vos données ainsi que d’un droit à la limitation du traitement dans certains cas précis visés par le règlement européen n°2016/679 (RGPD).

 Nom Prénom du licencié(e):

 Nom

 Date de naissance

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Lateralité




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 ADRESSE :

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 Licence FFE :

 Adhesion Nouvelle adhesion Renouvellement Transfert d'un autre club

 Armes : Epée Fleuret Sabre

 Jours d'entrainement souhaités:
   Mardi 17h30/19h00   Mardi 19h00/21h00
   Mercredi 14h00/15h00 Mercredi 15h00/16h00 Mercredi 16h00/17h00
   Mercredi 17h00/19h00 (compétiteurs)
   Vendredi 17h30/19h00 Vendredi 19h00/22h00

 Blason : Jaune Rouge Bleu Vert

 Je désire participer aux compétitions ouinon




 CERTIFICAT MEDICAL


 Pour la catégorie vétéran (40ans et plus), remplir le certificat médical spécifique.
 nouvelle inscription :
 Certificat médical à fournir pour toute nouvelle inscription. Date du certificat médical:
 renouvellement de licence :
 Pas de certificat à fournir pour tout renouvellement de licence de moins de 3ans.
  Veuillez simplement remplir le questionnaire santé CERFA.


 ADHESION + LICENCE + ASSURANCE :

 Base 300,00€
 Moins de 7 ans (né(e) en 2011) :190,00€
 Moins de 10 ans (né(e) en 2010/2009/2008/2007) :240,00€
Montant total :

 2 eme enfant:-40,00€
 3 eme enfant:-60,00€
Montant -

Je parraine un nouvel adherent (-15€ pour le parrain)
-

Carte YES résidant Salonais de 6 à 25 ans (atout libre et atout sport)
Montant: -

Carte Lattitude Provence collégiens ( joindre photocopie de la carte )
Montant -


Cheque ANCV / Coupon Sport
Montant -

Especes
Montant -


Reste Due :


 Nombre de cheques